En condiciones normales, la ovulación ocurre por un mecanismo complejo que involucra al sistema nervioso y al sistema endocrino (glándulas)
Inducción de la Ovulación
Introducción
En condiciones normales, la ovulación ocurre por un mecanismo complejo que involucra al sistema nervioso y al sistema endocrino (glándulas). Cuando se produce una alteración en este mecanismo no se lleva a cabo la ovulación y esto, en la mayoría de los casos, cursa con alteraciones de la menstruación y por supuesto de la fertilidad (esterilidad).
La falta de ovulación espontánea es causa de esterilidad en el 30% de las parejas que acuden a las clínicas de fertilización asistida y esta es, quizá, una de las causas que tiene mayor probabilidad de ser tratada y solucionada.
La inducción de la ovulación se lleva a cabo en aquellas pacientes que requieren hormonas erógenas para inducir un ciclo ovulatorio. Debe manejarse con sumo cuidado, ya que el éxito depende de las dosis y del horario en que se administra el medicamento, así como del control y seguimiento por parte de personal especializado.
Se dispone comercialmente de diferentes medicamentos para inducir la ovulación en mujeres que no ovulan espontáneamente, y éstos serán seleccionados para cada paciente individualmente, una vez realizados todos los exámenes y estudios necesarios hasta contar con el diagnóstico preciso para cada caso en particular.
Vías de administración y medicamentos:
Vía oral
• Citrato de clomifeno: Omifin, Serofene, etc.
• Citrato de tamoxifen: Nolvadex, etc.
• Bromoergocriptina: Parlodel, Dostinex, etc.
• Hormonas tiroideas: Levo tiroxina, etc.
• Hormonas esteroides de origen suprarrenal
• Estrógeno-terapia
Vía parenteral (intramuscular)
• Hormona folículo estimulante (FSH) y hormona luteinizante (LH): Merional, etc.
• Hormona folículo estimulante (FSH pura): Fertinorm, etc.
• Hormona folículo estimulante (FSH recombinante): Gonal-F y Puregón
• Gonadotropina coriónica humana (hGC): Profasi, Gonadotropyl, pregnyl, etc.
• Análogos de la hormona liberadora de gonadotropinas (GnRH- análogas): Lucrin, Zoladex, Synarel, etc.
• Antagonistas de la hormona liberadora de gonadotropinas
En forma general, estos medicamentos actúan estimulando los ovarios para:
• Obtener niveles adecuados de estrógenos en la 1ª fase del ciclo (días 1 al 14)
• Estimular el crecimiento y maduración de los folículos que contienen en su interior los óvulos
• Como consecuencia de la ovulación, la producción adecuada de progesterona en la 2ª fase del ciclo (días 15 al 28)
Seguimiento Folicular
Todo ciclo con estimulación ovárica controlada, debe ser monitorizado por ULTRASONIDO, ya que por medio de este, nos damos cuanta de la respuesta de los ovarios a las hormonas, y así poder decidir el día del coito o inseminación artificial.
ESQUEMAS DE ESTIMULACION
Estimulación con clomifeno
Se indica solo en aquellas pacientes que cursan con una alteración en la ovulación y los demás factores están dentro de lo normal, incluyendo a la pareja (espermas).
Estimulación con FSH pura (Fertinorm, Fostimon)
En pacientes en las cuales la terapia con clomifeno no tiene resultado, se puede elegir la estimulación ovárica con FSH pura. Este tratamiento es de utilidad en pacientes con “síndrome de ovarios poliquísticos” y niveles de LH normales. Al igual que en los esquemas previos, es necesaria una monitorización de los niveles sanguíneos de estrógenos y del crecimiento folicular por ultrasonido; con el fin de establecer la dosis necesaria del medicamento. En forma similar, la administración de éste es diaria y la duración del tratamiento depende de la respuesta ovárica.
Estimulación, agregando análogos de GnRH
La GnRH es la hormona liberadora de las gonodatropinas (FSH y LH). Es secretada en el hipotálamo (cerebro) en pequeñas cantidades, aproximadamente cada 90 minutos, y actúa directamente sobre la glándula hipófisis, estimulando la secreción de FSH y LH. Sin embargo, cuando se administran los análogos en forma constante, el efecto que se obtiene es totalmente opuesto, es decir, bloquea la liberación de FSH y LH después de un corto periodo de estimulación. Con esto se evita la ovulación y los niveles de estrógenos disminuyen. Como consecuencia, la paciente puede experimentar síntomas similares a los de una menopausia, que incluyen bochornos y mareos (tratamiento ideal para la endometriosis).
Estos medicamentos no son efectivos si se administran por vía oral; por lo que deben aplicarse por vía subcutánea (acetato de leuprolide: Lucrin) o en forma de spray nasal (nafarelina: Synarel).
El Lucrin se utiliza en los ciclos de estimulación ovárica para lograr una manipulación adecuada de los niveles hormonales y lograr una mejor respuesta a la estimulación con las otras hormonas.
También puede ser empleado en el tratamiento de la endometriosis y miomatosis uterina.
Inducción de ovulación en los programas de fertilización asistida
Para este tipo de manejo, más sofisticado, se ha optado por realizar una combinación de medicamentos, ya sea tomados, inhalados o inyectados (intramuscular o subcutáneos), con el objeto de tener mayor número de folículos maduros para su captura y fertilización.
Esta hiperestimulación ovárica controlada de los folículos incluye la inseminación artificial con semen del esposo (inseminación artificial homóloga) transferencia intratubaria de gametos (GIFT), fertilización in Vitro (FIV-Te), inyección intracitoplasmática de esperma (ICSI), etc. por lo que se deberán seguir esquemas muy estrictos para su control.
Se debe vigilar que al llevar a cabo la transferencia de los pre-embriones, no se coloquen más de tres pre-embriones por intento, debido a que una implantación múltiple también es de mucho cuidado.
Protocolos para los programas de fertilización asistida
A continuación presentamos los esquemas más usados y con mayor éxito
• Clomifeno + Merional y/o Fostimon (FSH y LH)
Se administrarán de dos a tres tabletas de Clomifeno (50-150 mg.) diarias del día 3 al 7 del ciclo. Del día 5 al día 12 del ciclo se administrarán de una a dos ampolletas de Merional y/o Fostimon diariamente por vía intramuscular y/o subcutánea.
Se realizará seguimiento folicular con el ultrasonido cada tercer día y determinación de los niveles de estrógeno en sangre periférica los días 1-6-9-12 y 15 del ciclo. Una vez que se logren niveles de estrógenos entre 600 y 1000 pg/ml, con un diámetro folicular entre 16 y 20 mm. Se administrará una inyección intramuscular de hGC (10 000 U.I) el día 13 o 14 del ciclo, para estimular la ruptura de esos folículos. 36 horas después, se realiza la captura folicular y/o inseminación artificial (homóloga o heteróloga) con semen capacitado, y a partir de esa fecha se administrarán 200 mg. al día de progesterona para mantener una segunda fase del ciclo adecuada.
En los casos de fertilización in Vitro, si se realiza la transferencia del pre-embrión al segundo o tercer día de la captura ovular y el día 26 del ciclo se cuantifica la fracción beta de gonadotropina coriónica (bhGC), con el fin de determinar si existe embarazo. En caso de que así sea, a partir de esta fecha se administrarán 400 mg al día de progesterona, durante las próximas 4 semanas, con el fin de brindar un soporte hormonal adecuado para mantener el embarazo.
• Análogos de GnRH + FSH recombinante
Se administrará Lucrin por vía subcutánea a razón de 2 mg/día, del día 21 al día 30 del ciclo previo, y se disminuye la dosis a 1 mg/día a partir del segundo día de la menstruación y hasta el día 14 del ciclo. Además, se administrará FSH recombinante a razón de 1 a 2 ampolletas subcutáneas diarias, del día 3 al día 12 del ciclo. El resto del manejo es similar al de los esquemas mencionados anteriormente.
En todos estos esquemas de hiperestimulación ovárica controlada, los medicamentos pueden variar de dosis y vías de administración, dependiendo de la respuesta de cada persona. Si existe duda en cuanto a la aplicación, dosis, etc. Consúltanos directamente.
Esta información no es una receta de cocina, ni tampoco es una consulta para que se automediquen las pacientes, es una información de lo que hacemos en caso de parejas con esterilidad y que si tienen algún problema de esta naturaleza, vallan viendo que se debe de hacer.
Efectos no deseables
La mayoría de las pacientes tolera adecuadamente la terapia; sin embargo, ocasionalmente pueden presentarse efectos secundarios no deseables tales como: dolor de cabeza, náusea, dolor y aumento del volumen mamario, dolor e inflamación abdominal, aumento de la frecuencia urinaria, cambios emocionales, etc.
La complicación más seria es el síndrome de hiperestimulación ovárica, que se presenta ocasionalmente. Si se tiene un adecuado control de todos los factores involucrados en la estimulación ovárica, muy raramente nos enfrentamos a este inconveniente.
El síndrome de hiperestimulación se caracteriza por: crecimiento ovárico exagerado, retención de líquidos en el abdomen y en el tórax, cambios en los niveles de sodio, cloro, potasio (electrolitos) o de la presión arterial y disminución de la cantidad de orina que se elimina diariamente. En las formas severas se presenta aumento de la concentración y de la viscosidad de la sangre, trombo embolia y shock.
Tratamiento del síndrome de hiperestimulación ovárica
Pacientes con hiperestimulación leve
• solo reposo, medidas generales y cuantificación de hGC
Las pacientes con hiperestimulación moderada o severa, requieren hospitalización y manejo activo
• Reposo absoluto
• Vigilancia diaria por ultrasonido del número, crecimiento y ruptura de folículos
• Ultrasonido diario para ver volumen ovárico
• Perfiles sanguíneos: química, coagulación, etc.
• Para la forma severa el tratamiento está dirigido a estabilizar los signos vitales, corregir el balance electrolítico y mantener una adecuada hidratación.
