Las parejas que acuden a valoración en los programas de reproducción asistida
Programa de Reproducción Asistida
Introducció
Las parejas que acuden a valoración en los programas de reproducción asistida, representan un 10% de la población que desea tener familia y no lo logra.
En este grupo de parejas, el factor femenino representa un 40-50% y el factor masculino un 40% como causa de esterilidad. Existe otro 10-15% que corresponde a factores mixtos y finalmente un 5% de causa desconocida o ideopática que hasta la fecha desconocemos.
En el año de 1978 se logró el nacimiento de Louise Brown, concebida gracias a la técnica de la fertilización in Vitro (FIV) y la transferencia de pre-embriones (Tpe); Este hecho representó la culminación de años de intensa labor de investigación de los doctores Edwards y Steptoe en Inglaterra.
Este evento marcó el inicio de una etapa en el tratamiento de infertilidad, brindando la posibilidad de embarazo a las mujeres sin trompas de Falopio o con un daño severo e irreparable en ellas.
El procedimiento de la Fertilización in Vitro (FIV-Tpe e ICSI) consiste en:
• Estimulación ovárica controlada (por medio de hormonas) para inducir desarrollo folicular múltiple, ya que las tasas de embarazo son más altas con la transferencia de más de un pre-embrión.
• En el momento apropiado, se lleva acabo la captura (aspiración) de ovocitos maduros vía vaginal, por medio de guía ultrasonográfica.
• Fertilización en el laboratorio (co-incubando ovocitos y espermatozoides durante un periodo de 12 a 48 horas) para el FIVte.
• Fertilización en el laboratorio (Inyección intracitoplasmática de espermatozoide) para el ICSI.
• Después de 48 a 72 horas de la fertilización in Vitro, los pre-embriones son transferidos a la cavidad uterina por medio de un catéter a través de la vagina, y la implantación del (los) PRE-embrión (es) se inicia en los siguientes 2 a 3 días. La detección del embarazo será posible dentro de los 10 a 12 días que siguen a la transferencia.
En la actualidad, la tasa de embarazos con empleo de estas técnicas oscila entre el 20 y 35 % por ciclo de tratamiento, cifra que lleva a una tasa acumulativa de embarazo de aproximadamente 60% después de 4 intentos.
Con el empleo de estos procedimientos, la incidencia de anormalidad congénita es mínima (2-3%) y similar a la presentada por la población general.
Aunque médicamente la fertilización in Vitro no representa más que una técnica sofisticada, el hecho de que se encuentren relacionada con un evento tan altamente significativo para la continuidad de la especie humana, esto es, la fertilización, ha despertado grandes inquietudes y cuestionamientos éticos. Lamentablemente, no todas estas interrogantes pueden ser resueltas de manera uniforme y satisfactoria, ya que dentro de las diversas sociedades existen marcadas diferencias en sus escalas de valores. En el consenso general, sin embargo, la fertilización in Vitro implica procedimientos técnicos aceptables y justificados para el tratamiento de ciertas formas de infertilidad.
En el año de 1984, Asch y colaboradores, en los Estados Unidos, introdujeron una nueva técnica denominada transferencia intratubaria de gametos o células germinales (GIFT o TIG). Los métodos para inducir una hiperestimulación ovárica controlada y capturar los óvulos son semejantes a los empleados en FIV; la diferencia con esta técnica radica en que la fertilización no ocurre in Vitro sino in vivo, esto es, las células germinales femeninas y masculinas son conjuntamente depositadas por medio de un catéter en la trompa de Falopio por laparoscopia; de aquí que, esta técnica sea más aceptada por algunos grupos culturales y religiosos.
En la actualidad hay varias técnicas dentro de la Fertilización asistida (ICSI, GIFT, ZIFT, MESA, TESA) y la que más resultados da, es la del ICSI.
¿QUIEN PARTICIPA EN LA FERTILIZACION ASISTIDA?
• Un Gineco-endocrinólogo especializado en reproducción humana, que será responsable del manejo de los medicamentos para inducir la hiperestimulación ovárica controlada.
• Un ginecólogo experto con experiencia en las técnicas de captura de ovocitos por ultrasonido.
• Un embriólogo con experiencia en el cultivo de gametos (óvulos y espermatozoides).
• Un andrólogo especializado en el manejo del factor masculino.
• Un genetista para la evaluación de la pareja y del bebé.
• Personal paramédico como enfermeras y técnicos de laboratorio.
Indicaciones para las técnicas de reproducción asistida
La indicación médica primaria para el empleo de la FIV-Tpe o ICSI será la falla de la terapia convencional para el logro de un embarazo en una pareja infértil. Entre las indicaciones mas frecuentes están las siguientes:
• Destrucción o daño irreversible de las trompas de Falopio secundario a extirpación quirúrgica, enfermedad inflamatoria o embarazo ectópico
• Presencia de otros factores pélvicos tales como endometriosis moderada o severa y adherencias pélvicas, siempre y cuando los diversos tratamientos médicos o quirúrgicos conservadores hayan sido infructuosos
• Anormalidades anatómicas del útero y/o del tracto reproductivo, ya sean congénitas o por exposición in útero a drogas como DES.
• Factor masculino: oligospermia, astenospermia y necrospermia severa. Azoospermia
• Enfermedades inmunológicas en la mujer o en el varón que no hayan respondido a tratamiento médico convencional
• Infertilidad idiopática cuando el GIFT haya sido infructuoso
Dentro de los factores que serán considerados en la selección de pacientes para FIV-TPe, se encuentra el factor psicológico. Las parejas que ingresen al programa deberán ser emocional y afectivamente estables, de tal manera que colaboren en forma idónea con los diferentes procedimientos. Las parejas que ingresan a un programa de fertilización asistida renuevan sus deseos de lograr un embarazo a pesar de que generalmente ya se han adaptado y han aceptado su infertilidad de larga evolución; sin embargo, aún siguen siendo elevadas las posibilidades de falla en el método, con la posible consecuencia sobre la estabilidad emocional de los pacientes. Así mismo, los procedimientos intensivos, tiempo y costo del protocolo de la fertilización in Vitro (FIV) es una causa muy significativa de estrés. Por tales motivos, la evaluación psicológica de las parejas infértiles, así como el proporcionarles apoyo continuo, serán factores indispensables que contribuyan a minimizar las inconveniencias del programa.
Transferencia intratubaria de gametos (GIFT)
La transferencia intratubaria de células germinales será aplicada a la mayoría de las categorías e indicaciones descritas para la FIV-TPe, con excepción de la infertilidad de causa tubaria. En infertilidad inexplicable o en endometriosis, la capacitación del óvulo por la fimbria o la transferencia de gametos al sitio de la fertilización pueden ser deficientes; en estos casos se considera al GIFT para superar estos problemas. En oligospermia severa y astenospermia, el contacto en el sitio de fertilización del gameto femenino con espermatozoides móviles capacitados, logrados a través de GIFT, será extremadamente benéfico y aumentará las posibilidades de fertilización. En todos estos casos se llevará a cabo alternativamente la TPe, ya que permitirá documentar la fertilización antes de la transferencia. En los caso de infertilidad por factor cervical o inmunológico, GIFT hará innecesario el paso de los espermatozoides por el tracto genital femenino y, por lo tanto, constituirá el tratamiento de elección.
Para todos estos procedimientos (FIV, GIFT y TPe) la selección final de las parejas para ingresar al programa será responsabilidad de los especialistas involucrados directamente en el mismo, quienes en sesiones periódicas conjuntas analizarán cada uno de los casos después de haberse completado los estudios diagnósticos y de valoración psicológica (ver folleto de evaluación de la pareja estéril).
LOS PASOS BÁSICOS DE LA FIV-Tpe
Estimulación ovárica
En la estimulación ovárica se utilizan medicamentos que inducen a los ovarios a desarrollar varios óvulos maduros, en lugar del único óvulo que normalmente se desarrolla cada mes. Esta hiperestimulación ovárica es controlada. El tipo de medicamento y la dosis varían, dependiendo del esquema de estimulación y de las características de cada pareja; en general, los medicamentos se suministran por un período de 7 a 21 días, y actualmente se utilizan los siguientes: citrato de clomifen (omifin, Serofeno), hormona folículo estimulante altamente purificada (Fertinorm o Metrodin) y recombinante (puregon,Gonal-F), gonadotropina coriónica humana (hgc) y una hormona análoga liberadora de gonadotropina (Lucrín,Suprefact, Zoladex, Synarel). La mayoría de estos medicamentos pueden utilizarse solos o en combinación con otros; nosotros le explicaremos cómo administrar cada uno, así como sus posibles efectos secundarios. Revise el “Manual de inducción de ovulación”, que explica el uso de ellos.
Seguimiento folicular
Para controlar el desarrollo de los folículos ováricos, se examinan con frecuencia los ovarios por medio de ultrasonido. Se toman muestras de sangre para medir los niveles de los estrógenos en suero así como de la hormona luteinizante (LH) y folículo estimulante (FSH). La producción de estrógenos aumenta en la medida en que los folículos se desarrollan, y la LH provoca la ovulación.
Al interpretar los resultados del ultrasonido y las pruebas de laboratorio, determinaremos el momento preciso para recolectar los óvulos. Cuando éstos están casi maduros, aproximadamente un día y medio antes de que la ovulación ocurra espontáneamente, el médico prescribe una inyección de gonadotropina coriónica humana (hGC), lo que le permite obtener óvulos maduros aproximadamente 36 horas después.
Hay ocasiones en que los ciclos de estimulación ovárica tienen que ser cancelados, porque no responden adecuadamente a los medicamentos utilizados para el incremento en el número de óvulos, o porque tuvieron una producción prematura y simultánea de hormonas (LH) como resultado de una ovulación precoz. El porcentaje de cancelación oscila alrededor de un 10% (leer “Manual de inducción de ovulación”).
Punción folicular
La captura de óvulos se lleva a cabo mediante la punción folicular; existen dos vías de acceso: la endovaginal, mediante un procedimiento de cirugía menor en el cual los óvulos se colectan por medio de una aguja especial que se adapta al tubo del ultrasonido y al sistema de succión: esto se llama aspiración guiada por ultrasonido. La otra vía es por medio de la laparoscopia, que es un procedimiento quirúrgico que habitualmente requiere de anestesia general; en la sala de operaciones, el cirujano coloca el laparoscopio (lente) mediante una incisión hecha en el ombligo; al mismo tiempo, con una segunda punción, se guía la aguja hasta los folículos ováricos, donde son aspirados los óvulos y el líquido folicular. Actualmente en desuso.
Los folículos capturados se examinan en el laboratorio y son clasificados según su grado de madurez, ya que éste determina el momento en que el esperma se unirá al óvulo; esto puede llevarse a cabo inmediatamente después de la recolección, varias horas después o al día siguiente.
CAPACITACION ESPERMATICA
El hombre obtiene su semen mediante masturbación el día en que los óvulos son capturados. Por medio del proceso conocido como lavado de esperma, se separa el plasma seminal del esperma; éste se mezcla en un tubo de ensayo con una solución de medio de cultivo. El tubo se centrifuga a alta velocidad, provocando la fuerza centrífuga que las células más densas del esperma formen un “pellet” debajo del estrato o capa de líquido. Esta capa se retira cuidadosamente y se vuelve a colocar en una solución fresca. Aproximadamente en la siguiente hora, algunos de los espermas móviles nadan hasta la capa de líquido; son éstos los que se utilizan para inseminar los óvulos.
Fertilización
Se coloca un número determinado de espermas con cada óvulo, en platos que contengan medio de cultivo especial.
Los platos se ponen en una incubadora a temperatura controlada, que debe ser la misma que la del cuerpo humano. Toma alrededor de 18 horas completar la fertilización; aproximadamente 12 horas después, la célula fertilizada, o PRE-embrión, se divide en dos células. El PRE-embrión puede dividirse varias veces mientras está en la incubadora; después de 48 horas, cuando cada uno de los PRE-embriones consta de dos a cuatro células, podrán colocarse en el útero. Este procedimiento se conoce como transferencia del PRE-embrión (Tpe).
Fertilización con ICSI
Es una técnica nueva la cual consiste en inyectar un solo espermatozoide por medio de una micro-aguja, directamente en el ovulo. El cual se fertiliza y se transfiere el PRE-embrión en la cavidad uterina a los dos o tres días de la fertilización ICSI.
Transferencia del pre-embrión
Ésta se lleva a cabo generalmente en el consultorio o en una clínica como paciente externo. No se utiliza anestesia, aunque algunas mujeres prefieren que se les suministre un sedante ligero. La paciente se recuesta en una mesa o cama, normalmente en posición ginecológica. Se coloca uno o más pre -embriones (no más de 4) dispersos en una gota de medio de cultivo, por medio de un catéter de transferencia (tubo estéril, largo y delgado, con una jeringa en un extremo); utilizando un especulo vaginal, el médico expone el cuello del útero, a través del cual se guía suavemente el extremo del catéter para depositar los óvulos fecundados dentro de la cavidad uterina; se pueden transferir uno a tres pre-embriones durante este procedimiento. Los pre-embriones no transferidos se crió preservan (se congelan), con el objeto de transferirlos, ya descongelados, en el futuro; la decisión de utilizar la crío preservación es tomada de antemano por el médico y la paciente. El procedimiento completo se lleva acabo entre 10 y 20 minutos, aunque la paciente deberá permanecer en reposo después de la transferencia durante un lapso de cuatro a seis horas.
Transferencia intratubaria de gametos
Un gameto es una célula sexual masculina o femenina, un esperma o un óvulo. Durante el GIFT, los espermas y los óvulos se inyectan en una o ambas trompas de Falopio por medio de una laparoscopía. Después de transferir los gametos, la fertilización tiene lugar en la trompa, llevándose a cabo la reproducción natural no asistida. Una vez fertilizado el óvulo, viaja al útero en su proceso natural.
Del mismo modo que en la FIV-TPe, un ciclo de tratamiento de GIFT comienza con una hiperestimulación ovárica controlada, seguida de la captura del óvulo, generalmente a través de laparoscopia. La diferencia estriba en que en la FIV-TPe se transfiere el pre-embrión, y en el GIFT se transfieren los gametos.
Las pacientes cuyas trompas de Falopio están sanas y normales, serán candidatas para el GIFT; esto incluye a las mujeres que sufren de esterilidad de origen desconocido o de una endometriosis leve, así como a las parejas cuya esterilidad se debe a factores masculinos, cervicales o inmunológicos. Algunos médicos recomiendan el GIFT a las parejas con factor masculino de esterilidad, sólo cuando se haya comprobado que el esperma del hombre puede fertilizar el óvulo de la mujer, ya sea por fertilización in Vitro o por embarazos previos. La transferencia de los gametos (espermas y los óvulos) se colocan en un catéter especialmente diseñado y se inyectan directamente en la (s) trompa (s) de Falopio; el cirujano dirige el catéter mediante la observación a través del laparoscopio.
Comparación del GIFT y de la FIV-Tpe (DIFERENCIAS)
Existen varias diferencias entre el GIFT y la FIV-TPe. La más importante se refiere a que el GIFT requiere de trompas de Falopio sanas, mientras que la FIV-TPe es un tratamiento apropiado para mujeres con alguna enfermedad tubaria o sin trompas de Falopio. En el presente, el GIFT siempre requiere de la laparoscopía para la transferencia de gametos, aunque se están desarrollando otras técnicas, aún en fase experimental, para realizar dicha transferencia sin utilizar la laparoscopía.
En la FIV-TPe, el médico utiliza el ultrasonido durante el procedimiento de captura del folículo, en lugar de la observación a través del laparoscopio.
Con el GIFT, la fertilización ocurre dentro del cuerpo sin ser observada.
Con la FIV-TPe, se lleva a cabo en un plato de laboratorio y se puede confirmar visualmente en el microscopio. Esta confirmación visual es especialmente importante en casos de factor masculino y de esterilidad de origen desconocido.
Inyección Intra-citoplásmica de Esperma (ICSI)
Finalmente, en la actualidad se cuenta con un método nuevo denominado ICSI (Inyección Intra-citoplásmica de Esperma), que se utiliza en los casos en que el esposo presenta una disminución severa tanto en el número como en la motilidad espermática (FACTAOR MASCULINO ALTERADO), PACIENTES CON ENDOMETRIOSIS MODERADA O SEVERA, DAÑO IRREPARABLE EN LAS TRAOMPAS DE FALOPIO, ADHERENCIAS MÍULTIPLES PÉLVICAS, SALPINGOCLASIA BILATERAL, FACTOR INMUNOLÓGICO EN LA MUJER O EL VARON, entre otras. Con esta técnica, al igual que con las anteriores, se estimula al ovario para la producción de múltiples óvulos; se aspiran de la misma forma, y la diferencia consiste en que se inyecta un espermatozoide dentro del óvulo para su desarrollo celular. El éxito de esta técnica oscila alrededor del 35%.
Actualmente es el procedimiento de elección dentro de la reproducción asistida.
